As
cataratas rígidas são os casos
mais difíceis. O modo de estalido
é efetivo com as cataratas cor castanho
escuro com uma pequena porção
de ultra-som. Os modos de pulso ou de estalido
são excelentes nestes casos.Eles
seriam muito difíceis de se manejar
utilizando o regular ultra-som lineal ou
uma máquina comum . O modo bimodal,
o qual é uma combinação
de duas calibrações, utiliza
a primeira calibração (linear)
durante a oclusão e a segunda (estalido)
imediatamente depois da oclusão.
O modo bimodal tem sucesso na prevenção
da alteração repentina (surge).
Às vezes o processo de vácuo
durante a oclusão causa uma alteração
repentina (surge) se a ponta do faco começa
a emulsificar um fragmento duro de núcleo.
Uma calibração que reduza
o fluxo de aspiração depois
da oclusão evita as mudanças
repentinas na pressão.
Parâmetros
de Aspiração, Infusão
e Vácuo
Os outros parâmetros
estão representados pelo fluxo de
aspiração, sucção
e irrigação, determinados
pela altura do frasco (botella). Se o frasco
não pode ser elevado porque as linhas
de infusão são pequenas ou
porque não há um pedestal
mais alto disponível, o cirurgião
deve se manter nos parâmetros mais
baixos. As máquinas comuns não
estão programadas para serem utilizadas
com níveis mais altos de vácuo
e de fluxo se não há infusão
disponível. Com uma máquina
de alta tecnologia, o vácuo e o fluxo
podem ser programados nos níveis
altos, em vácuo de até 400
ou 500 e com fluxo de 50 ou 60. Nas máquinas
normais é mais conveniente se manter
nos níveis baixos de aspiração
e de vácuo, aproximadamente de 150
a 180 de aspiração e em fluxo
de 25.
Procedimento de
Eleição
Para selecionar os parâmetros,
primeiro selecionamos a energia, baseando-nos
no aspecto do núcleo. Uma vez que
iniciamos o procedimento, se a realidade
não a se assemelha ao aspecto pré-operatório,
mudamos os parâmetros. Os parâmetros
são selecionados e ajustados baseando-nos
no aspecto da catarata e no comportamento
do olho durante a cirurgia. A técnica
deve estar adaptada individualmente a cada
caso específico de catarata, dependendo
da patologia da catarata e do comportamento
do olho.
Nós preferimos a técnica de
fragmentação. Enterramos a
agulha no centro da catarata, com o que
se pode avaliar a densidade do núcleo.
Se a catarata é difícil de
penetrar, pode-se aumentar a energia. O
modo lineal aumenta a energia ultra-sônica
progressivamente ou o pulso ou estalido
empregam quantidades limitadas de ultra-som,
variando o intervalo de tempo.
O comportamento do olho deve ser observado
cuidadosamente. Se se produz uma mudança
repentina na pressão, provavelmente
o cirurgião deve deter-se e reajustar
os parâmetros. Uma mudança
repentina na pressão provavelmente
produzirá outra. É muito importante
não esperar até que a capsulorrexia
se tenha rompido e que a câmara anterior
se colapse para tomar a decisão de
mudar os parâmetros.
Papel do Mantenedor
de Câmara Anterior de Blumenthal
Blumenthal faz ênfase
na importância de irrigação,seja
com pequena incisão capsular, usando
a técnica que ele desenvolveu há
anos, seja com o faco . Sua técnica
se baseia em utilizar o mantenedor de câmara
anterior em combinação com
o faco. Ele utiliza o mantenedor de câmara
anterior porque freqüentemente a irrigação
fornecida pelas máquinas de faco
não é suficiente para prevenir
as mudanças repentinas na pressão,
especialmente quando se utilizam máquinas
convencionais.
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Técnica de Alta Infusão de Benchimol
Se o cirurgião deseja
evitar o uso de um mantenedor de câmara
anterior, pode utilizar-se da Técnica
de Infusão Alta. Com uso do frasco
(botella) a diferentes alturas, o cirurgião
controla a infusão de solução
no olho. O olho é pressurizado. A
elevação do frasco de 3 a
5 pés sobre a cabeça do paciente
é um método efetivo para evitar
a mudança súbita. Esta técnica
tem suas vantagens e suas desvantagens.
Elevar o frasco (botella) produz uma câmara
muito estável e profunda. Podem utilizar-se
níveis altos de aspiração
e a agulha de faco pode seguir melhor a
aspiração. O cirurgião
pode trabalhar no centro da pupila , longe
da córnea e da cápsula. Os
fragmentos do núcleo se moverão
em sua direção.
Sem dúvida , este método tem
algumas desvantagens. A córnea deve
estar protegida com um bom agente viscoelástico
porque os níveis de pressão
e de líquido são elevados.
Outro inconveniente que se poderia apresentar
é o prolapso da íris. Para
evitar esta complicação, se
requer uma incisão pequena de 3 mm
ou menos. A técnica de alta infusão
é provavelmente mais conveniente
quando se utiliza uma incisão por
córnea clara, porque o prolapso da
íris tem menos probabilidade de se
produzir. Se se produz prolapso da íris,
o cirurgião deve observar a incisão
e baixar o frasco (botella).
Cirurgia Rápida
Versus Cirurgia Lenta
Atualmente observamos duas
tendências na facoemulsificação.
Uma é a facoemulsificação
de movimento lento, a qual foi popularizada
pelo Dr. Osher. O faco de movimento lento
emprega parâmetros baixos de energia
e de aspiração e a altura
do frasco (botella) é baixa. Produz
uma cirurgia lenta e controlada. Esta técnica
prolonga o processo para um melhor controle
e visualização. O cirurgião
pode buscar fragmentos do núcleo
debaixo da íris com menos temor de
capturar a íris ou a cápsula.Esta
é uma técnica muito útil
que esteve em uso durante muitos anos.
A outra tendência representa a técnica
contrária. A mesma implica facoemulsificação
com parâmetros altos de energia de
facoemulsificação e fluxo
de aspiração. As novas máquinas
sofisticadas são essenciais para
uma facoemulsificação rápida.
Embora muitos cirurgiões considerem
que a velocidade da cirurgia não
é importante , não estamos
de acordo e preferimos uma cirurgia segura
e rápida. O fator mais importante
é a segurança e um procedimento
que seja seguro e rápido para o paciente.
Estar em uma mesa de operações
é uma situação que
produz tensão. Muitos pacientes que
necessitem cirurgia de catarata são
hiper-tensos e têm outros problemas
clínicos. Esses pacientes têm
um risco clínico menor com uma cirurgia
rápida. Com as novas máquinas,
a cirurgia rápida pode ser feita
com muita segurança.
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